Eski bir Yunan filozofu “ne aradığını bilmeyen, bulduğunun ne olduğunu anlamaz” der. Bu düstur hekimlikte doğru tanı-doğru tedavi ilişkisi açısından son derece önemlidir. Teknoloji, hastanın gen haritasına kadar ortaya koysa da teşhis, ilk fizik muayenede edinilen ön tanılarla varılacak bir nokta olmalıdır. Bunun yerine gelişmiş teknolojiyi ya da şimdi çok bel bağlanan “yapay zeka” programlarını koymak sadece zaman kaybı, geciken tanı, artan morbidite ve mortalite olacaktır.
Hekimlik bir ”sans klinik” sanatıdır. Hangi akıllı program sanatın yerini alabilir? Hastalıkların genel semptom ve bulguları, yazılı-görsel kaynaklarda ayrıntılı olarak ulaşılan bilgiler olarak şu an var. Ama nasıl her insanın gen yapısı o kişiye özel nüanslar gösteriyorsa (tıpkı parmak izi gibi) bu genetik zeminde hastalıklar da seyrinde kişiden kişiye nüans farkı sergileyebiliyor. İşte ‘’sans klinik’’ olayı da bu durumu zamanla ve tecrübeyle, daha klinik tablo tam oturup zaman hastanın aleyhine işlemeden hissedebilme yetenek ve sanatıdır.
Doğru tanı için ayrıntılı sorgulama ve fizik muayene şarttır. Genel dahiliyeci en çok algoritmayı kafasında tutan kişidir ve böyle olmak zorundadır. Kusursuz bir dahiliye muayenesi be nedenlerle optimal 20 dakika olmalıdır. Muayeneye ve sorgulamaya zaman ayırma imkanınız yoksa, daha kapıda bekleyen 40-50 kişiye (güya) bakmak zorunda bırakılıyorsanız, sekreterya işini de yapmak zorunda olup elleriniz hastanın değil bilgisayarın üstünde oluyorsa, sadece sorgulamaya dayalı tahlil istemekle durumu geçiştirmek zorunda kalıyorsanız, bu yapılan iş muyene değildir; ordan tanı çıkmaz. Ona başka bir ad koyulmalıdır. Bu durumda malpraktis yapmamanız şansa kalıyor demektir. Bir veteriner dostuma bir ineğin muayenesini sorduğumda ”sahibinden alınacak bilgilerle birlikte ideal olarak 25 dakika gerektirir” demişti. Şikayete dayalı tahlille muayenesiz tanıya gitmek başınızı belaya sokacaktır. Çünkü ileri bir radyolojik inceleme ortalama 20 günlük randevu ile olmaktadır. Üç haftalık tanı gecikmesi hastanın o sürede ağırlaşıp acile sedyede getirilmesi demektir. Hele de bu sürede semptomları azalsın diye palyasyon reçetesi veriyorsanız, aslında ipuçlarını da maskelemiş oluyorsunuz.
Spesifik yan dallarda yeterli hekim sayısına ulaşmış ABD, Almanya, Japonya, İngiltere gibi ülkeler bundan 30-40 yıl önce hastaların 1. basamaktan, genel dahiliyeciye gerek kalmadığını düşünerek doğrudan yan dal uzmanına transferini denediler. Ancak, bunun neticesinde sağlık sisteminde ciddi aksamalar oluştu ve bu ülkeler zamanla iç hastalıkları ana dalına gereken önemi tekrar verdiler. Örneğin İngiltere, genel dahiliyeye ‘’diagnostic physician’’ adını verdi. Yani, erişkin için teşhisin anası olduğunu vurguladı. Ayrıca teşhisin yanında, multi-organ hastalıkları olan hastaların yönetimi de tamamen genel dahiliyenin kontrolünde olmalıdır.
Sağlık Bakanlığımız genel dahiliyeye önem vermek anlamında son zamanlarda asistan kadrolarını artırdı. Amaç bir an önce genel dahiliyeci açığını kapatmak gibi gözüküyor. Fakat bu arada gelen asistanların genel dahiliyenin işyükü, performans puanlamasında hak ettiğini alamaması gibi sosyo-ekonomik nedenlerle tercih sıralamasında ilk planda tercih etmediklerini, dahiliye giriş puanlarının gittikçe düştüğünü, daha yüksek puanlarla işyükü az, malpraktis tehlikesi olmayan laboratuar, dermatoloji, fizik tedavi gibi branşları tercih ettiklerini görüyoruz. Yani sayıda artış, kalitede düşme var.
Biz yıllardır puan-performans mağduriyetine alıştık ama insanlara insanca muyene hakkının verilmesini talep ettik; yani hasta başına 20 dakika. Niye 20 dakika? Yukarıda da bahsettiğim gibi, ayrıntılı öykü ve fizik muayene ile oluşturulan ön tanılar neticesinde ileri laboratuvar ve görüntülemeler sonucunda doğru tanıya ulaşmak için. Yani, ‘’ceketin ilk düğmesi baştan doğru ilikleyelim’’ dedik. Yoksa aynı semptomlarla re-sirküle eden insanlar, artan morbidite, mortalite, malpraktis, işgücü kaybı, artan sağlık giderleri …. vs bu durumun doğal sonuçları olacaktır. Nüfusu 80 milyon olan bir ülkede bir yılda 750 milyon muayene yapılması da bu söylediklerimizi doğrulamaktadır.
Genel dahiliye, iç hastalıkları, diagnostic physician… adına ne derseniz deyin. Bu yükü ağır branşın layık olduğu saygınlığa kavuşması, hak ettiği çalışma şartlarının oluşturulması ve yasal adımların atılması için, sadece dahiliyecilerden oluşan bir dernek yapılanmasını gerçekleştireceğiz inşallah.
Esenlikle, saygıyla kalın …
SUAM Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi İç Hastalıkları Kliniği Eğitim Görevlisi
Dr. Fatih Borlu 1.7.2021
